Page 9 - Hjerne Det! Nr. 1/2021

EGENERKLÆRINGSSKJEMA TIL DEG SOM ER TILBUDT KORONAVAKSINE
Før vaksinasjon ber vi deg gå gjennom alle spørsmålene i dette skjemaet. Ta med deg dette skjemaet til vaksinasjonsstedet, det vil bli brukt til å dokumentere vaksinasjonen din.
Du skal ikke møte opp til vaksinasjon dersom du på vaksinasjonsdagen svarer ja på minst ett av
Etternavn, fornavn:
Fødselsnummer (11 siffer):
Signatur:
følgende spørsmål. Gi beskjed så raskt som mulig til vaksinasjonsstedet. Vaksinasjonen vil bli utsatt.
EGENERKLÆRINGSSKJEMA TIL DEG SOM ER TILBUDT KORONAVAKSINE
Har du forkjølelsessymptomer, feber over 38 °C eller andre tegn på
infeksjonssykdom?
Ja Nei
Før vaksinasjon ber vi deg gå gjennom alle spørsmålene i dette skjemaet. Ta med deg
Har du forkjølelsessymptomer, feber over 38 °C eller andre tegn på
infeksjonssykdom?
skjemaet til vaksinasjonsstedet, det vil bli brukt til å dokumentere vaksinasjonen din.
dette
Etternavn, fornavn:
Er du i karantene eller venter på svar på koronatest? Fødselsnummer (11 siffer):
Signatur:
Er isolert grunnet covid-19 (du bør vente med vaksinen til 3-4 uker etter bedring)
Du skal ikke møte opp til vaksinasjon dersom du på vaksinasjonsdagen svarer ja på m
Har blitt vaksinert med annen vaksine i løpet av siste 7 dager
følgende spørsmål. Gi beskjed så raskt som mulig til vaksinasjonsstedet. Vaksinasjone
inst ett av n vil bli ut
satt.
Er gravid uten å tilhøre risikogruppe for alvorlig koronasykdom.
Ja
Nei
Dersom du svarer ja på noen av følgende spørsmål, kan det være behov for å ta forhåndsregler eller gjøre
Er du i karantene eller venter på svar på koronatest?
en individuell vurdering. Se mer informasjon på neste side og kontakt lege dersom du er usikker.
Er isolert grunnet covid-19 (du bør vente med vaksinen til 3-4 uker etter bedring) Har blitt vaksinert med annen vaksine i løpet av siste 7 dager
Ja Nei
Er gravid uten å tilhøre risikogruppe for alvorlig koronasykdom. Har du økt blødningstendens?
Har du hatt allergisk reaksjon på denne vaksinen eller innholdsstoffene tidligere?
Dersom du svarer ja på noen av følgende spørsmål, kan det være behov for å ta forhåndsr
egler eller
gjøre
en individuell vurdering. Se mer informasjon på neste side og kontakt lege dersom du er u
Har du tidligere hatt alvorlig (livstruende) allergisk reaksjon på andre vaksiner, mat, medisiner eller annet?
sikker.
Ja
Nei
Har du økt blødningstendens?
Er du gravid og tilhører risikogruppe for alvorlig koronasykdom?
Har du hatt allergisk reaksjon på denne vaksinen eller innholdsstoffene tidligere?
Bruker du medisiner av Htyapr deuntibdleigtearebhloatktkaelvro?rlig (livstruende) allergisk reaksjon på andre vaksiner, mat,
medisiner eller annet?
Er du gravid og tilhører risikogruppe for alvorlig koronasykdom?
Fylles inn av vaksinatør dersom vaksinasjonen ikke umiddelbart dokumenteres i EPJ/SYSVAK: Bruker du medisiner av typen betablokker?
Dato og klokkeslett:
Fylles inn av vaksinatør dersom vaksinasjonen ikke umiddelbart dokumenteres i EPJ/SYSVAK:
Batch/Lotnummer:
Dato og klokkeslett:
Batch/Lotnummer:
SYSVAK-kode: BioNTech/Pfizer: BNT03, Moderna: MOD03, AstraZeneca: ASZ03)
SYSVAK-kode: BioNTech/Pfizer: BNT03, Moderna: MOD03, AstraZeneca: ASZ03) Årsak til vaksinering: 1. Prioriteringsgruppe, 2. Helsepersonell, 3. Annet/ukjent
Navn (blokkbokstaver) og signatur vaksinatør:
.,.,.
Navn (blokkbokstaver) og signatur vaksinatør:
Årsak til vaksinering: 1 Prioriteringsgruppe 2 Helsepersonell 3 Annet/ukjent
vaksinetypene. Antall vaksiner som kommer til landet vil også kunne påvir- ke hvilken vaksine du får tilbud om. Siden det er et stort antall vaksiner som skal produseres og sendes ut til mange forskjellige destinasjoner i Nor- ge og andre land, så er det også mange forhold som kan påvirke tidspunktet for vaksinering av den enkelte.
Det er kommunene som har ansva- ret for vaksinering av sine innbyggere, og det er anbefales at hver enkelt setter
seg inn i den informasjonen som hjem- kommunen offentliggjør om villighet og tidspunkt for vaksiner. Kommune- legen er den som setter opp listene, gjerne med hjelp fra fastlegene som har meldt inn hvilke av sine pasienter som er innenfor de enkelte risikogrup- pene. FHI har satt opp forskjellige scenarioer for hvordan de ser for seg at vaksineringen vil foregå. På side 8 gjengis et nøkternt scenario for vaksi- neringsprogrammet.
Før vaksinering er det en egenerklæ- ring med tilhørende informasjon som må fylles ut, slik at de som skal sette vaksinen kjenner til eventuelle utfor- dringer og du selv forstår konsekven- sen av å ikke være klar for vaksinering. Skulle du være så uheldig at du pga. f.eks. forkjølelse ikke kan motta vaksi- nen på den dagen du er planlagt til, så vil kommunen finne en ny dag for din vaksinering i løpet av kort tid. FHI har i sine beregninger tatt utgangspunkt i at det vil være stor oppslutning om vaksineringsprogrammet. Av de som tilbys vaksine er det forventet at 90 prosent takker ja til dette og at 95 pro- sent av disse møter opp for å få satt andre dose av vaksinen. Alle de vaksi- nene som per nå er del av vaksinerings- programmet skal ha to doser for å oppnå størst virkning. Du vil altså få samme type vaksine begge gangene, og dette vil også være med på å avgjøre når du får satt din vaksine. ◗
Prioriteringsrekkefølgen av risikogruppene:
1 Beboere i sykehjem
2 Alder 85 år og eldre 3 Alder 75–84 år
4 Alder 65–74 år og samtidig perso- ner mellom 18 og 64 år med sykdommer/tilstander med høy risiko for alvorlig forløp (her er bl.a. de med aktiv kreftsykdom og behandling av denne inkludert)
5 Alder 55–64 år med underliggen- de sykdommer/tilstander (se listen over risikogrupper under)
6 Alder 45–54 år med underliggen- de sykdommer/tilstander
7 Alder 18–44 år med underliggen- de sykdommer/tilstander
8 Alder 55–64 år 9 Alder 45–54 år
Opplysninger i denne artikkelen er hentet fra Folkehelseinstituttets nettside, fhi.no, 26. februar. Endringer kan forekomme. Hold deg oppdatert på fhi.no og din hjemkommunes hjemmesider.
HJERNE DET " 1/2021 9
NAP
DE MI